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Défaillances organiques et processus dégénératifs

Défaillances organiques et processus dégénératifs

Nacim Bouheraoua | Aurès Chaïb | Kiyoka KINUGAWA-BOURRON | Edouard Karoubi | Valentine Mink | Benjamin Planquette | Morgan Rouprêt | Marc-Antoine Rousseau | Emmanuel Roze | Laurent Sabbah | Didier Simon | Angèle Soria

(2017)

Additional Information

Book Details

Abstract

Un condensé d’efficacité pour réviser !


L’ouvrage aborde les grands thèmes du programme sous forme de fiches avec :

- les défaillances cardiocirculatoires et pulmonaires ;

- le diabète ;

- l’insuffisance rénale ;

- les déficits et les processus dégénératifs neurologiques ;

- les déficits et les processus dégénératifs sensoriels ;

- les déficits et les processus dégénératifs ostéo-articulaires ;

- les principales affections cutanées.

Chaque partie est introduite par des rappels d’anatomie et de physiologie, reprend ensuite pour chaque fiche de processus la définition, l’étiologie, le diagnostic, le traitement, la conduite à tenir infirmière et les examens complémentaires pertinents, et l’ouvrage se clôt par une auto-évaluation.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Cover\r Cover
Défaillances organiques et processus dégénératifs\r III
Copyright\r IV
Table des matières V
Avant-propos IX
Partie 1.\rDéfaillances organiques et processus dégénératifs –Rappels physiologiques 1
Rappels anat./physio.\r 3
Fiche 1.Équilibre acidobasique 3
Définition 3
Physiologie 3
Régulation du pH par le rein et le poumon 4
Fiche 2. Équilibre hydro-électrolytique 5
Rappel physiologique 5
Eau 5
Bilan des entrées/sorties 6
Régulation des entrées/sorties 6
Sodium 6
Fiche 3. Vieillissements physiologique et pathologique 7
Mécanismes connus du vieillissement physiologique 7
Facteurs génétiques 7
Radicaux libres et stress oxydatif 7
Glycation non enzymatique des protéines 7
Modifications hormonales 7
Modifications physiologiques de l'organisme liées au vieillissement 8
Métabolisme 8
Insulinorésistance 8
Système nerveux 8
Système cardiovasculaire 8
Système respiratoire 8
Appareil digestif 8
Appareil locomoteur 8
Appareil urinaire 8
Organes sensoriels 9
Organes sexuels 9
Peau et les phanères 9
Système immunitaire 9
Vieillissement pathologique et concept du 1 + 2 + 3 9
Concept de fragilité 9
Particularités cliniques du sujet âgé 10
Sémiologie 10
Examen physique 10
Dimension psychologique 10
Partie 2.\rDéfaillances cardio-circulatoires et pulmonaires 11
Rappels anat./physio.\r 13
Fiche 4. Rappels d'anatomie et de physiologie cardiaque simples 13
Anatomie cardiaque 13
Physiologie cardiaque 14
Cycle cardiaque 14
Bases d'électrophysiologie 15
Vascularisation cardiaque 16
Anatomie vasculaire 16
Fiche 5. Rappels de physiologie respiratoire 18
Pompe respiratoire\r 18
Espaces aériens 18
Voies de conduction 18
Zone d'échange 18
Vascularisation 20
Circulation pulmonaire 20
Remarques 20
Circulation bronchique 20
Circulation lymphatique 20
Fonctions métaboliques du poumon 20
Épuration 20
Hématose 20
Oxygénation du sang 20
Élimination du CO2 21
Processus\r 22
Fiche 6.Insuffisance cardiaque (IC) 22
Définition et physiologie 22
Épidémiologie 22
Physiopathologie et mécanismes d'adaptation 22
Étiologies 23
IC systolique (baisse de la FEVG) 23
IC diastolique (FEVG normale : trouble du remplissage) 23
Diagnostic 23
Signes fonctionnels 23
Examen clinique 23
Examens complémentaires 23
ECG 23
Radio pulmonaire 23
Biologie 24
Échocardiographie 24
Mesure de la VO2Max (consommation maximale d'O2 à l'effort : valeur pronostique) 24
Évolution 24
Formes sévères 24
Insuffisance cardiaque droite 24
dème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique 24
Choc cardiogénique 25
Traitement – Comprendre les prescriptions 25
Traitement étiologique 25
Correction et suppression des facteurs décompensants 25
Traitement de l'insuffisance cardiaque 25
Mesures générales 25
Médicaments 25
Diurétiques 25
Inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) 25
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) 25
Agonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 : AA2 26
Anti-aldostérone 26
B-bloquants 26
Vasodilatateurs veineux 26
Inotropes positifs 26
Traitement des formes terminales 27
Stimulation cardiaque 27
Défibrillateur automatique implantable 27
Assistance circulatoire 27
Transplantation cardiaque 27
Comprendre les règles de prescription 27
Insuffisance cardiaque chronique stable 27
Insuffisance cardiaque en poussée : OAP 27
Choc cardiogénique 28
Fiche 7.Valvulopathies 30
Rétrécissement aortique (RA) 30
Définition et physiologie 30
Épidémiologie 30
Physiopathologie et mécanismes d'adaptation 30
Étiologies et anatomopathologie 30
Diagnostic 30
Terrain 30
Signes fonctionnels et examen clinique 30
Examens complémentaires 31
ECG 31
Radio de thorax 31
Échocardiographie transthoracique 31
Évolution 31
Traitement – Comprendre les prescriptions 31
Traitement 31
Mesures générales 31
Chirurgie 31
Bilan préopératoire 32
Insuffisance mitrale (IM) 34
Définition et physiologie 34
Épidémiologie 34
Physiopathologie et mécanismes d'adaptation 34
Étiologies 34
Diagnostic 35
Signes fonctionnels et examen clinique 35
Examens complémentaires 35
ECG 35
Radio pulmonaire 35
Échocardiographie transthoracique 35
Évolution 35
Traitement – Comprendre les prescriptions 35
Mesures générales : IM chroniques (stables) 35
Traitement chirurgical 36
Bilan préopératoire 36
Insuffisance aortique (IAO) 38
Définition et physiologie 38
Épidémiologie 38
Physiopathologie et mécanismes d'adaptation 38
Étiologies principales 38
Pour les formes chroniques 38
Pour les formes aiguës 39
Diagnostic 39
Signes fonctionnels et examen clinique 39
Examens complémentaires 39
ECG 39
Radio pulmonaire 39
Échocardiographie transthoracique 39
Échocardiographie transœsophagienne 39
Évolution 39
Traitement – Comprendre les prescriptions 40
Mesures générales : IAO chroniques (stables) 40
Traitement chirurgical 40
Bilan préopératoire 40
Surveillance des porteurs de prothèses valvulaires 42
Différents types de prothèses 42
Prothèses mécaniques 42
Bioprothèses 43
Complications principales des prothèses 43
Surveillance 43
Clinique 43
Biologique 44
Radiologique 44
Prophylaxie de l'endocardite 44
Fiche 8.Embolie pulmonaire 45
Définition 45
Diagnostic 45
Signes fonctionnels 45
Examen clinique 45
Examens complémentaires de première intention : contribue à suspecter le diagnostic 45
Partie 3. Diabète \r 79
Rappels anat./physio.\r 81
Fiche 19.Anatomie du pancréas 81
Processus\r 82
Fiche 20.Diabète de type 1 82
Définition et physiologie 82
Épidémiologie 82
Physiopathologie et mécanismes d'adaptation 82
Étiologies et anatomopathologie 83
Diagnostic 83
Terrain 83
Signes fonctionnels et examen clinique 83
Examens complémentaires 83
Évolution 84
Traitement – Comprendre la prescription 84
En cas d'acidocétose 84
Traitement du diabète de type 1 au long cours 84
Autosurveillance glycémique 84
Principes d'adaptation des doses (préambule : les repas sont fixes) 85
Fiche 21.Diabète de type 2 87
Définition et physiologie 87
Épidémiologie 87
Physiopathologie et mécanismes d'adaptation 87
Étiologies et anatomopathologie 88
Diagnostic 88
Terrain 88
Signes fonctionnels et examen clinique 88
Examens complémentaires 88
Évolution 89
Traitement – Comprendre la prescription 89
Traitement par antidiabétiques oraux initial 89
Après plusieurs années, début d'une insulinothérapie 89
Autosurveillance glycémique 89
Principes d'adaptation des doses 89
Fiche 22.Complications du diabète 91
Définition et physiologie 91
Épidémiologie 91
Rétinopathie 91
Néphropathie 92
Neuropathie périphérique 92
Neuropathie végétative 92
Macro-angiopathie 93
Examens de dépistage et fréquence de réalisation 93
Traitement – Comprendre la prescription 94
Examens\r 95
Fiche 23. Hyperglycémie provoquée par voie orale 95
Principe 95
Indications 95
Préparation du malade 95
Réalisation 95
Pour le dépistage du diabète 95
Pour le bilan d'acromégalie 95
Partie 4.Insuffisance rénale\r 97
Rappels anat./physio.\r 99
Fiche 24. Rappels anatomiques concernant l'appareil urogénital 99
Reins 99
Vessie 101
Chez l'homme 101
Chez la femme 101
Appareil génital masculin 102
Glande prostatique 102
Urètre 102
Verge (ou pénis) 102
Testicules 103
Vésicules séminales 103
Canaux éjaculateurs 103
Processus\r 105
Fiche 25. Insuffisance rénale chronique 105
Définition et physiologie 105
Épidémiologie 105
Physiopathologie et mécanismes d'adaptation 105
Étiologie 105
Diagnostic 106
Signes fonctionnels 106
Examen clinique 106
Examens complémentaires 106
Évolution 106
Traitement – Comprendre les prescriptions 106
Mesures générales 106
Traitement des formes terminales/sévères 107
Hémodialyse 107
Dialyse péritonéale 107
Transplantation rénale 107
Fiche 26.Insuffisance rénale aiguë 111
Définition et physiologie 111
Étiologie 111
Post-rénale : obstructive (Fiche 1.%) 111
Prérénale : fonctionnelle (Fiche 3.%) 111
Rénale, parenchymateuse : organique (Fiche 6.%) 111
Diagnostic 111
Signes fonctionnels 111
Examen clinique 111
Examens complémentaires 112
Évolution 112
Traitement – Comprendre les prescriptions 112
Mesures générales 112
Traitement des formes terminales/sévères 113
Comprendre les règles de prescriptions 113
Fiche 27. Incontinence urinaire du sujet âgé 114
Définitions et physiopathologie 114
Physiologie de la continence urinaire 114
Épidémiologie 114
Étiologie 114
Incontinence organique 115
Incontinence fonctionnelle 115
Partie 5.Déficits et processus dégénératifs neurologiques\r 117
Rappels anat./physio.\r 119
Fiche 28.Les voies sensitives 119
Anatomophysiologie 119
Récepteurs de la sensibilité (selon stimulus) 119
Voie de transmission des sensibilités tactile épicritique et profonde, ou voie lemniscale 119
Voie de transmission de la sensibilité thermo-algique, ou voie extralemniscale 119
Cortex sensitif 120
Voie lemniscale 121
Voie extralemniscale 122
Racines sensitives 123
Nerfs périphériques 124
Déficits\r 125
Fiche 29.Paralysie 125
Définition 125
Étiologies 125
Origine centrale 125
Origine périphérique 125
Diagnostic 125
Examen clinique 125
Interrogatoire 125
Testing musculaire 125
Réflexes ostéotendineux 126
Examens complémentaires 126
Complications 126
Traitement 126
Fiche 30.Troubles de la sensibilité 129
Définitions 129
Étiologies 129
Diagnostic 129
Signes fonctionnels 129
Examen clinique 129
Sémiologie sensitive topographique 130
Examens complémentaires 130
Fiche 31.Agnosie 131
Définition 131
Physiopathologie 131
Formes cliniques 131
Agnosie tactile ou astéréognosie 131
Agnosie auditive 131
Agnosie visuelle 131
Agnosie spatiale ou négligence spatiale unilatérale 132
Asomatognosie 132
Étiologies 132
Fiche 32.Aphasie 133
Définition 133
Physiopathologie 133
Clinique 133
Examen d'un aphasique 133
Sémiologie 134
Principaux syndromes aphasiques 134
Aphasie de Broca 134
Aphasie de Wernicke 134
Aphasie de conduction 135
Aphasie transcorticale motrice 135
Aphasie transcorticale sensorielle 135
Surdité verbale 135
Aphasie globale 135
Étiologies 136
Fiche 33.Apraxie 138
Définition 138
Physiopathologie 138
Formes cliniques 138
Apraxie idéomotrice 138
Apraxie idéatoire 139
Apraxie constructive 139
Apraxie mélocinétique 139
Apraxies spécialisées 139
Étiologies 139
Processus\r 140
Fiche 34.Sclérose en plaques 140
Définition 140
Épidémiologie 140
Physiopathologie 140
Diagnostic 140
Examen clinique 140
Examens complémentaires 141
Évolution 142
Traitement 142
Mesures générales 142
Traitement des poussées 142
Traitement de fond 142
Traitement symptomatique 143
Fiche 35. Syndrome confusionnel chez le sujet âgé 145
Définition et physiologie 145
Diagnostic (selon la classification DSM-V) 145
Étiologies 145
Facteurs de risque 145
Étiologies principales 145
Évolution et complications 146
Traitement – Comprendre la prescription 146
Surveillance 146
Fiche 36. Démences ou troubles neurocognitifs 149
Physiopathologie 149
Diagnostic de démence ou trouble neurocognitif (selon la classification DSM-V) 149
Examens complémentaires 149
Examens biologiques de 1re intention 149
Imagerie de 1re intention 149
Bilan de Fiche 2.intention (si besoin) 150
Tests psychométriques 150
Étiologies principales 150
Évolution et complications 150
Traitement 150
Traitement médicamenteux spécifique 150
Traitement des comorbidités 151
Stimulation cognitive 151
Mesures sociales 151
Prise en charge des aidants 151
Fiche 37.Dépression du sujet âgé 153
Définition (selon la classification DSM-V) 153
Spécificités du sujet âgé 153
Symptômes spécifiques 153
Différentes formes de dépression du sujet âgé 153
Diagnostic 154
Clinique 154
Examens complémentaires 154
Diagnostics différentiels 154
Complications, suicide du sujet âgé 154
Traitement 154
Hospitalisation, indications 154
Traitements médicamenteux 154
Antidépresseurs 154
Benzodiazépines à demi-vie courte 155
Neuroleptiques atypiques (rispéridone, tiapride, halopéridol) 155
Psychothérapies (de soutien) 155
Mesures complémentaires 155
Examens\r 157
Fiche 38.Potentiels évoqués 157
Définition 157
Indications 157
Déroulement de l'examen 157
Contre-indications 158
Fiche 39. Électroencéphalogramme (EEG) 159
Définition 159
Indications 159
Préparation du patient 159
Déroulement de l'examen 159
Contre-indications relatives 160
Partie 6.Déficits et processus dégénératifs sensoriels\r 161
Rappels anat./physio.\r 163
Fiche 40. Anatomie-physiologie de l'oreille 163
Anatomie de l'oreille 163
Fiche 41. Physiologie de l'audition et de la trompe d'Eustache 165
Fiche 42. Rappels anatomiques sur l'œil 166
Déficits\r 168
Fiche 43.Déficit visuel 168
Physiologie 168
Troubles pathologiques 168
Cataracte 168
Syndrome sec oculaire 168
Glaucome (à angle ouvert ou par fermeture de l’angle) 168
Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) 168
Fiche 44. Déficit auditif – Presbyacousie 169
Définition 169
Diagnostic clinique 169
Examens complémentaires 169
Facteurs aggravants et évolution 169
Traitement 169
Obstacles et difficultés à traiter 170
Fiche 45.Surdité 171
Définition et physiologie 171
Physiopathologie et mécanismes d’adaptation 171
Étiologie 171
Diagnostic 171
Signes fonctionnels 171
Examen clinique 171
Examens complémentaires 172
Traitement – Comprendre les prescriptions 172
Traitement 172
Mesures générales 172
Médicaments 172
Traitement des formes terminales/sévères 172
Processus\r 173
Fiche 46.Cataracte 173
Définition et physiologie 173
Étiologie 173
Diagnostic 173
Terrain 173
Signes fonctionnels 173
Examen clinique 173
Examens complémentaires 174
Évolution 174
Traitement – Comprendre les prescriptions 174
Traitement étiologique 174
Traitement de la cataracte 174
Indications 174
Chirurgical 174
Surveillance 175
Clinique 175
Dépistage des complications 175
Fiche 47.Glaucome chronique 177
Définition et physiologie 177
Étiologie 177
Diagnostic 177
Terrain 177
Signes fonctionnels 177
Examen clinique 177
Examens complémentaires 178
Évolution 178
Traitement – Comprendre les prescriptions 178
Traitement étiologique 178
Mesures générales 178
Médicaments 178
Les médicaments hypotonisants par voie locale (collyres) 178
Les médicaments hypotonisants par voie générale 179
Le traitement chirurgical 179
Surveillance 179
Fiche 48. Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) 181
Définition et physiologie 181
Étiologie 181
Diagnostic 181
Terrain 181
Formes cliniques 181
Signes fonctionnels 181
Examen clinique 181
Examens complémentaires 182
Évolution et complications 182
Traitement – Comprendre les prescriptions 182
Traitement étiologique 182
Traitement des DMLA sèches 182
Mesures générales 182
Médicaments 182
Traitement des DMLA humides ou compliquées ou néovasculaires 183
Surveillance 183
Clinique 183
Examens complémentaires 183
Examens\r 185
Fiche 49.Audiogramme 185
Définition 185
Déroulement de l'examen 185
Résultats 185
Fiche 50.Potentiels évoqués auditifs 186
Définition 186
Déroulement de l'examen 186
Résultats 186
Partie 7.Processus dégénératifs ostéo-articulaires\r 189
Processus\r 191
Fiche 51. Tendinopathies de la coiffe des rotateurs 191
Définition et classification 191
Épidémiologie 191
Physiopathologie 191
Diagnostic 191
Signes fonctionnels 191
Examen clinique 192
Examens complémentaires 192
Évolution 192
Traitement – Comprendre les prescriptions 192
Traitement 192
Mesures générales 192
Médicaments 192
Traitement des formes sévères 192
Comprendre les règles de prescriptions 193
Fiche 52. Syndrome du canal carpien 194
Définition 194
Épidémiologie 194
Physiopathologie 194
Étiologie 194
Diagnostic 194
Signes fonctionnels 194
Examen clinique 195
Examens complémentaires 195
Évolution 195
Traitement – Comprendre les prescriptions 195
Traitement 195
Mesures générales 195
Médicaments 195
Traitement des formes sévères 195
Fiche 53.Coxarthrose 196
Définition 196
Épidémiologie 196
Physiopathologie 196
Étiologie 196
Diagnostic 196
Signes fonctionnels 196
Examen clinique 196
Examens complémentaires 197
Évolution 197
Traitement – Comprendre les prescriptions 197
Traitement 197
Mesures générales 197
Médicaments 197
Traitement des formes sévèrement invalidantes 197
Comprendre les règles de prescriptions 198
Fiche 54.Gonarthrose 199
Définition 199
Épidémiologie 199
Physiopathologie 199
Étiologie 199
Diagnostic 199
Signes fonctionnels 199
Examen clinique 199
Examens complémentaires 200
Évolution 200
Traitement – Comprendre les prescriptions 200
Traitement 200
Mesures générales 200
Médicaments 200
Traitement des formes sévèrement invalidantes 200
Comprendre les règles de prescriptions 201
Fiche 55.Hallux valgus 202
Définition 202
Épidémiologie 202
Physiopathologie 202
Diagnostic 202
Signes fonctionnels 202
Examen clinique 202
Examens complémentaires 203
Évolution 203
Traitement – Comprendre les prescriptions 203
Traitement 203
Mesures générales 203
Traitement chirurgical 203
Fiche 56. Myélopathie et névralgie cervicobrachiale 204
Définition 204
Épidémiologie 204
Physiopathologie 204
Étiologie 204
Diagnostic 204
Signes fonctionnels 204
Examen clinique 205
Examens complémentaires 205
Évolution 205
Traitement – Comprendre les prescriptions 205
Traitement 205
Mesures générales 205
Médicaments 205
Traitement des formes sévères (déficit moteur ou atteinte médullaire) 205
Comprendre les règles de prescriptions 206
Fiche 57.Lombosciatique 207
Définition 207
Épidémiologie 207
Physiopathologie 207
Étiologie 207
Diagnostic 207
Signes fonctionnels 207
Examen clinique 208
Examens complémentaires 208
Évolution 208
Traitement – Comprendre les prescriptions 208
Traitement 208
Mesures générales 208
Médicaments 208
Traitement des formes sévères 209
Comprendre les règles de prescriptions 209
Fiche 58.Algodystrophie 210
Définition 210
Épidémiologie 210
Physiopathologie 210
Étiologie 210
Diagnostic 211
Signes fonctionnels 211
Examen clinique 211
Examens complémentaires 211
Évolution 211
Traitement – Comprendre les prescriptions 211
Traitement 211
Mesures préventives 211
Médicaments 211
Thérapeutiques physiques 212
Comprendre les règles de prescriptions 212
Fiche 59. Complications de décubitus 213
Définition 213
Physiopathologie 213
Escarres 213
Phlébites 213
Infections urinaires 213
Constipation 213
Encombrement respiratoire 213
Dépression 214
Facteurs de complication 214
Diagnostic 214
Signes fonctionnels 214
Examen clinique 214
Examens complémentaires 215
Évolution 215
Traitement – Comprendre les prescriptions 215
Traitement 215
Prévention 215
Escarres 215
Phlébites 215
Infection urinaire 215
Constipation 215
Traitement 216
Escarres 216
Phlébites 216
Infection urinaire 216
Constipation 216
Complications respiratoires 216
Syndrome dépressif 217
Fiche 60.Sarcopénie – Dénutrition 218
Sarcopénie 218
Définition 218
Conséquence de la sarcopénie 218
Prise en charge de la sarcopénie 218
Diagnostic – Dénutrition 218
Diagnostic d’une dénutrition 218
Diagnostic d’une dénutrition sévère 219
Étiologies principales dénutrition 219
Diminution des apports 219
Augmentation des besoins 219
Évolution et complications 219
Traitement – Comprendre la prescription 220
Traitement étiologique : traiter la ou les causes 220
Traitement symptomatique d’une dénutrition : compenser la dénutrition 220
Indications à une alimentation entérale 220
Contre-indication à une alimentation entérale 220
Indication à une alimentation parentérale 220
Surveillance 221
Fiche 61. Troubles de la marche et de l'équilibre – Chutes chez le sujet âgé 223
Physiopathologie 223
Composantes de la marche 223
Modifications physiologiques chez le sujet âgé 223
Différents troubles de la marche 223
Marche douloureuse 223
Marche ataxique 224
Marche déficitaire 224
Marche hyperkinétique ou avec mouvements anormaux 224
Marche hypokinétique ou à petits pas 225
Syndromes parkinsoniens 225
États lacunaires 225
Hydrocéphalie à pression normale 225
Syndrome post-chute ou régression psychomotrice 225
Étiologies principales des chutes 225
Facteurs prédisposant ou chroniques 225
Facteurs précipitants ou aigus 226
Facteurs extrinsèques ou environnementaux 226
Complications des chutes 226
Conséquences des chutes 226
Syndrome post-chute ou syndrome de régression psychomotrice 226
Composante psychologique 227
Partie 8.Principales affections cutanées\r 239
Rappels anat./physio.\r 241
Fiche 69.Rappel anatomique 241
Fiche 70.Escarres 243
Définition 243
Physiopathologie 243
Épidémiologie 243
Facteurs de risque 243
Diagnostic 243
Stade 1 : érythème 243
Stade 2 : phlyctène 243
Stade 3 : nécrose 244
Stade 4 : ulcération 244
Localisations 244
Évolution 244
Traitement 244
Traitement préventif 244
Traitement de l'escarre 245
Processus\r 247
Fiche 71.Ulcères 247
Définition 247
Épidémiologie 247
Diagnostic 247
Ulcère veineux (Fiche 8.% des ulcères) 247
Auto- évaluez-vous ! 256
Fiche 1.Entraînez-vous avec des QCM 257
Fiche 2.Entraînez-vous avec des QROC 260
Fiche 3.Entraînez-vous avec un schéma muet 263
Fiche 4.Entraînez-vous avec une situation clinique 263
Situation clinique 1 263
Situation clinique 2 264
Situation clinique 3 265
Imprint\r 268