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Tratado de diálisis peritoneal
Jesús Montenegro Martínez | S. Mitchell Harman | Miguel Carlos Riella
(2015)
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Book Details
Abstract
- La nueva edición de la obra Manual de Diálisis Peritoneal nace con el objetivo de seguir siendo una referencia en diálisis peritoneal y para ello los autores han llevado a cabo una exhaustiva actualización de todos los capítulos de la obra, revisando todos los temas y añadiendo nuevos capítulos que cubren las novedades sobre el manejo de los pacientes.
-
La obra tiene un doble objetivo: por una parte dar a conocer la diálisis peritoneal a aquellos médicos y enfermeras que inician un programa de formación en esta técnica, y por otra servir de texto de consulta y actualización para nefrólogos ya iniciados en esta técnica de diálisis.
-
A lo largo de los 42 capítulos de la obra, se abarcan temas genéricos que van desde la historia, la histopatología de la membrana peritoneal, fisiología y fisiopatología del transporte peritoneal, hasta temas más concretos como la descripción de diálisis domiciliarias, los problemas clínicos derivados de la propia técnica o la aplicación de la diálisis en poblaciones especiales.
-
Como novedad, indicar que la obra incluye en esta edición un capítulo sobre la aplicación de la diálisis peritoneal en animales de compañía, lo que hace que tenga también un gran interés para veterinarios que aplican esta técnica.
- Los capítulos se han escrito por autores de distintos países: España, Portugal y de una gran parte de países de Latinoamérica. Todos ellos son expertos en sus respectivas especialidades y cuentan con un reconocimiento a nivel mundial.
Nueva edición que nace con el objetivo de seguir siendo una referencia en diálisis peritoneal por lo que los autores han llevado a cabo una exhaustiva actualización de todos los capítulos.
Aunque se mantiene prácticamente la estructura de capítulos de la edición anterior se incluye un nuevo capítulo de Hemodiálisis domiciliaria, que sustituirá al capítulo de Hemodiálisis, que desaparece.
Debido a la expansión y consolidación de esta técnica en Latinoamérica se han valorado cambio en la autoría de los capítulos. Por ello se incluyen a nuevos profesionales que están trabajando con esta técnica de manera activa.
Table of Contents
| Section Title | Page | Action | Price |
|---|---|---|---|
| Cubierta | Cubierta | ||
| Portada | iii | ||
| Página de créditos | iv | ||
| Colaboradores | v | ||
| Prólogo | ix | ||
| Índice de capítulos | xi | ||
| Capítulo 1 - Historia de la diálisis peritoneal | 1 | ||
| Introducción | 1 | ||
| Origen de la diálisis peritoneal | 1 | ||
| Peritoneo | 2 | ||
| Acceso peritoneal | 3 | ||
| Técnica de implante del catéter | 3 | ||
| Conectores | 4 | ||
| Soluciones de diálisis | 4 | ||
| Diálisis peritoneal aguda y crónica | 4 | ||
| Diálisis peritoneal automática | 4 | ||
| Diálisis peritoneal continua ambulatoria | 5 | ||
| Papel de la industria privada en el desarrollo de la diálisis peritoneal continua ambulatoria | 5 | ||
| Análisis del funcionalismo de la diálisis peritoneal | 6 | ||
| Complicaciones | 6 | ||
| Peritonitis | 6 | ||
| Peritonitis esclerosante | 6 | ||
| Toxicidad por dextrosa (glucosa) | 6 | ||
| Fallo de la membrana peritoneal a largo plazo | 6 | ||
| Usos especiales | 6 | ||
| Diabetes | 6 | ||
| Insuficiencia cardiaca | 6 | ||
| Ascitis refractaria | 7 | ||
| Actividades especiales | 7 | ||
| Publicaciones | 7 | ||
| Congresos | 7 | ||
| Revistas | 8 | ||
| Sociedades | 8 | ||
| Situación actual | 8 | ||
| Bibliografía | 9 | ||
| Capítulo 2 - Organización de una unidad-programa de diálisis peritoneal | 13 | ||
| Integración de la diálisis peritoneal en el tratamiento renal sustitutivo | 13 | ||
| Dotación de recursos humanos | 13 | ||
| Gestión del equipo asistencial médico-enfermería | 13 | ||
| Competencias transversales del equipo médico-enfermería | 14 | ||
| Personal médico | 14 | ||
| Perfil del médico | 14 | ||
| Tareas y responsabilidades del médico | 15 | ||
| Personal de enfermería | 15 | ||
| Perfil de enfermería | 15 | ||
| Tareas y responsabilidades de enfermería | 15 | ||
| Personal no sanitario | 15 | ||
| Infraestructura y espacio físico | 15 | ||
| Sala de entrenamiento | 15 | ||
| Consultorio y sala de exploraciones | 15 | ||
| Sala de pequeñas intervenciones | 16 | ||
| Recursos generales: archivo, almacén, vertedero, sala de espera | 16 | ||
| Recursos informáticos y de telefonía | 16 | ||
| Telemedicina y tecnologías de la información y la comunicación | 16 | ||
| Estrategia y logística asistencial | 16 | ||
| Elección de la técnica. Inclusión del enfermo en diálisis peritoneal | 16 | ||
| Consentimiento informado | 17 | ||
| Inclusión de enfermos en diálisis peritoneal no programados | 17 | ||
| Diálisis peritoneal en otras situaciones: fracaso renal agudo e insuficiencia cardiaca | 17 | ||
| Organización asistencial | 17 | ||
| Distribución de tareas y organización de la rutina asistencial | 17 | ||
| Relación con las unidades de hemodiálisis y trasplante renal | 17 | ||
| Relación con la atención primaria | 18 | ||
| Creación de circuitos y relación con otros servicios hospitalarios: laboratorio y cirugía | 18 | ||
| Atención del enfermo ambulatorio | 18 | ||
| Visitas domiciliarias | 18 | ||
| Atención urgente del enfermo en diálisis peritoneal | 18 | ||
| Atención del paciente ingresado en nefrología y otros servicios | 18 | ||
| Gestión general de un programa de diálisis peritoneal | 19 | ||
| Protocolización de la asistencia | 19 | ||
| Organización de la información clínica | 19 | ||
| Formación continuada | 19 | ||
| Docencia | 19 | ||
| Promoción de la investigación | 19 | ||
| Aspectos económicos: potenciación de la eficiencia | 20 | ||
| Estrategia de calidad. Evaluación continuada de resultados | 20 | ||
| Bibliografía | 20 | ||
| Capítulo 3 - De la histología a la función: el peritoneo como membrana dializante y biológicamente activa | 23 | ||
| Introducción | 23 | ||
| Macroanatomía del peritoneo | 23 | ||
| Estructura histológica del peritoneo. Introducción | 23 | ||
| Biología celular de la célula mesotelial | 24 | ||
| Membrana basal submesotelial | 26 | ||
| Región submesotelial | 26 | ||
| Sistema vascular sanguíneo | 28 | ||
| Sistema vascular linfático | 28 | ||
| Regeneración del mesotelio | 29 | ||
| Alteraciones estructurales del peritoneo en el curso de la diálisis peritoneal. Introducción | 30 | ||
| Mesotelio y membrana basal submesotelial | 30 | ||
| Región intersticial submesotelial | 32 | ||
| Sistema vascular sanguíneo | 32 | ||
| El concepto de poro en la membrana peritoneal | 33 | ||
| Bibliografía | 34 | ||
| Capítulo 4 - Fisiología del transporte peritoneal. Alteraciones del transporte peritoneal por fármacos | 37 | ||
| La membrana peritoneal | 37 | ||
| Barreras potenciales a la transferencia peritoneal de agua y solutos | 38 | ||
| Modelos de transferencia peritoneal de agua y solutos | 38 | ||
| Modelo homóporo | 38 | ||
| Modelo de dos poros o de la membrana homogénea y heterópora (Pyle, Popovich y Moncrief) | 38 | ||
| Modelo de tres poros (Rippe y Stelin) | 39 | ||
| Modelos distribuido y extendido de tres poros | 39 | ||
| Glucocálix y membrana basal capilar | 40 | ||
| Factores que determinan la transferencia de solutos | 40 | ||
| Difusión | 40 | ||
| Convección | 41 | ||
| Transporte peritoneal de agua | 42 | ||
| Transporte de electrolitos. Cribado de sodio | 43 | ||
| Transporte de macromoléculas | 44 | ||
| Transporte desde la cavidad peritoneal | 44 | ||
| Moléculas pequeñas | 44 | ||
| Transporte de iones divalentes, aniones y equilibrio ácido-base | 44 | ||
| Macromoléculas | 45 | ||
| Reabsorción linfática | 45 | ||
| Evaluación del funcionalismo peritoneal | 45 | ||
| PEP clásica | 45 | ||
| PEP modificada con glucosa al 3,86/4,25% | 47 | ||
| Mini-PEP | 48 | ||
| APEX (accelerated peritoneal examination) | 48 | ||
| PDC (peritoneal dialysis capacity) | 48 | ||
| Doble mini-PEP | 48 | ||
| PEP combinada | 49 | ||
| Uni-PEP | 49 | ||
| SPA (standard peritoneal assessment) | 49 | ||
| DATT (dialysis adequacy and transport test) | 49 | ||
| Marcadores de disfunción peritoneal | 49 | ||
| Alteraciones funcionales del peritoneo en respuesta a la diálisis peritoneal | 50 | ||
| Alteraciones del transporte peritoneal por fármacos | 52 | ||
| Fármacos que alteran el flujo sanguíneo peritoneal y su efecto en el transporte peritoneal | 52 | ||
| Fármacos que disminuyen el flujo sanguíneo peritoneal | 52 | ||
| Catecolaminas | 52 | ||
| Angiotensina y vasopresina | 52 | ||
| Fármacos que aumentan el flujo sanguíneo peritoneal | 52 | ||
| Isoproterenol | 52 | ||
| Hormonas vasodilatadoras gastrointestinales | 52 | ||
| Prostaglandinas | 52 | ||
| Otros vasodilatadores | 53 | ||
| Dipiridamol | 53 | ||
| Fármacos que modifican el transporte convectivo peritoneal | 53 | ||
| Corticoides | 53 | ||
| Diuréticos | 53 | ||
| Anfotericina B | 53 | ||
| b-bloqueantes | 53 | ||
| Efecto de aditivos en el líquido peritoneal | 53 | ||
| Hialuronano | 53 | ||
| N-acetilglucosamina | 53 | ||
| Glucosaminoglucanos | 53 | ||
| Heparina | 53 | ||
| Condroitín sulfato | 54 | ||
| Fosfatidilcolina | 54 | ||
| Sulfosuccinato dioctil sódico (DSS) | 54 | ||
| Citocalasinas | 54 | ||
| Antioxidantes y captadores de radicales libres | 54 | ||
| Otros efectos de la adición de sustancias al líquido peritoneal | 54 | ||
| Bibliografía | 54 | ||
| Capítulo 5 - La diálisis peritoneal como opción dialítica. Importancia de la función renal residual | 57 | ||
| Introducción | 57 | ||
| Indicaciones preferentes | 57 | ||
| Indicaciones clínicas | 57 | ||
| Elección informada y razonada | 57 | ||
| Opinión de los pacientes | 58 | ||
| Opinión de los profesionales | 58 | ||
| Ventajas de la diálisis peritoneal como técnica de inicio del tratamiento renal sustitutivo | 59 | ||
| Mejor supervivencia al principio | 59 | ||
| El efecto «función renal residual» | 59 | ||
| El efecto «infecciones» | 60 | ||
| Mejores resultados en el trasplante | 60 | ||
| Preserva el capital vascular | 61 | ||
| El efecto «actividad laboral» | 62 | ||
| Hemodinámica más estable | 62 | ||
| Menos requerimientos de ferroterapia y agentes estimulantes de la eritropoyesis | 62 | ||
| No requerimientos de anticoagulación | 62 | ||
| Otras razones para la diálisis peritoneal | 63 | ||
| Los efectos «kilómetros recorridos» y «tiempo de viaje» | 63 | ||
| Características de pacientes y kilómetros recorridos | 63 | ||
| Los efectos «calidad de vida» y «tiempo dedicado al tratamiento» | 64 | ||
| El efecto «acompañante» | 65 | ||
| Datos generales de los pacientes | 65 | ||
| Pacientes en HD | 65 | ||
| Pacientes en DP | 65 | ||
| Datos generales de los acompañantes | 65 | ||
| Acompañantes de HD | 65 | ||
| Acompañantes de DP | 65 | ||
| Resumen | 66 | ||
| Bibliografía | 66 | ||
| Capítulo 6 - Hemodiálisis frente a diálisis peritoneal | 69 | ||
| Introducción | 69 | ||
| La hemodiálisis como técnica dialítica consolidada y segura | 70 | ||
| Objetivos de la diálisis: hemodiálisis frente a diálisis peritoneal | 70 | ||
| Balance hidrosalino y tolerancia a la técnica | 70 | ||
| Eliminación de otros electrolitos | 71 | ||
| Balance ácido-base. Eliminación completa del acetato en el líquido de diálisis como alcalinizante-estabilizante | 71 | ||
| Líquido de hemodiálisis ultrapuro | 72 | ||
| Hemodiálisis de alto flujo (HD-HF) y membranas de alta permeabilidad y biocompatibilidad | 72 | ||
| Técnicas con alto nivel de transporte convectivo | 72 | ||
| Diálisis larga y/o más frecuente | 73 | ||
| Enfermedades virales | 73 | ||
| Factores influyentes en la superioridad de una técnica dialítica sobre otra | 73 | ||
| Ventajas de la diálisis peritoneal como técnica de inicio | 74 | ||
| Indicaciones preferentes. Resultados a largo plazo | 74 | ||
| Ventajas de los tratamientos dialíticos domiciliarios | 75 | ||
| Estudio económico comparado | 76 | ||
| Análisis de las diferencias en la incidencia y prevalencia entre diálisis peritoneal y hemodiálisis: su explicación | 77 | ||
| Perspectivas de futuro de la hemodiálisis | 77 | ||
| Bibliografía | 78 | ||
| Capítulo 7 - Hemodiálisis domiciliaria | 81 | ||
| Introducción | 81 | ||
| Resultados de la hemodiálisis domiciliaria | 81 | ||
| Supervivencia | 81 | ||
| Calidad de vida | 82 | ||
| Análisis de coste-utilidad | 82 | ||
| Control de la presión arterial y riesgo cardiovascular | 83 | ||
| Metabolismo calcio-fósforo y anemia | 83 | ||
| Acceso vascular | 83 | ||
| Selección del paciente y su entrenamiento | 84 | ||
| Futuro de la hemodiálisis domiciliaria | 84 | ||
| Bibliografía | 85 | ||
| Capítulo 8 - Autodiálisis | 87 | ||
| Introducción | 87 | ||
| Justificación de la autodiálisis | 87 | ||
| Selección de pacientes | 87 | ||
| El modelo francés, comparación con otros países | 88 | ||
| Expansión de la diálisis autónoma: Países en que está implantada; prevalencia | 89 | ||
| Resultados: clínicos y económicos | 89 | ||
| Futuro de la autodiálisis | 91 | ||
| Conclusiones | 91 | ||
| Bibliografía | 92 | ||
| Capítulo 9 - El acceso peritoneal | 93 | ||
| Introducción | 93 | ||
| Breve historia del desarrollo del acceso peritoneal | 93 | ||
| Tipos de catéteres | 94 | ||
| Flujos de los catéteres | 96 | ||
| ¿Cuál es el catéter más recomendable? | 98 | ||
| Implantación del catéter | 99 | ||
| ¿Cuándo implantar el catéter peritoneal? | 100 | ||
| Preparación del paciente | 100 | ||
| Localización del manguito interno y externo | 100 | ||
| Cuidados postoperatorios | 102 | ||
| Acondicionamiento antes de su uso | 102 | ||
| Técnicas de implantación | 103 | ||
| La técnica percutánea | 103 | ||
| Método clásico | 103 | ||
| Método de Seldinger | 104 | ||
| Modificaciones a la técnica de Seldinger: fluoroscopia y ecógrafo | 104 | ||
| Técnica percutánea con sistema Y-Tec® | 105 | ||
| Método de enterramiento del catéter | 106 | ||
| Técnica percutánea con ayuda de peritoneoscopio | 107 | ||
| Técnica quirúrgica abierta, minilaparotomía | 107 | ||
| Descripción de la técnica quirúrgica abierta | 108 | ||
| Técnica laparoscópica | 108 | ||
| Descripción de la técnica laparoscópica | 111 | ||
| Comparación de la técnica laparoscópica con otras técnicas de implantación | 113 | ||
| Adherencias | 114 | ||
| Hernia | 114 | ||
| Rescate | 114 | ||
| Complicaciones del acceso peritoneal | 115 | ||
| Hemorragia | 117 | ||
| Perforación | 119 | ||
| Mal funcionamiento del catéter | 119 | ||
| Dolor durante la infusión y drenaje | 120 | ||
| Fugas o escapes de líquido peritoneal | 120 | ||
| Hernia pericatéter | 121 | ||
| Extrusión del manguito externo | 121 | ||
| Infección del acceso peritoneal | 122 | ||
| Retirada del catéter peritoneal | 124 | ||
| Bibliografía | 125 | ||
| Capítulo 10 - Sistemas y soluciones de diálisis peritoneal | 129 | ||
| Sistemas y conectología | 129 | ||
| Sistemas | 129 | ||
| Conexiones | 129 | ||
| Envases | 129 | ||
| Soluciones de diálisis peritoneal | 129 | ||
| Composición de las soluciones de diálisis peritoneal | 129 | ||
| Electrolitos | 130 | ||
| Tampón | 130 | ||
| Agente osmótico | 130 | ||
| Biocompatibilidad | 133 | ||
| Productos de degradación de la glucosa | 133 | ||
| Soluciones convencionales | 136 | ||
| Glucosa como agente osmótico | 136 | ||
| Nuevas soluciones de diálisis peritoneal | 136 | ||
| Soluciones glucosadas bi- o tricamerales | 136 | ||
| Ventajas e indicaciones | 136 | ||
| Inconvenientes | 138 | ||
| Otros agentes osmóticos | 138 | ||
| Icodextrina | 138 | ||
| Ventajas | 138 | ||
| Indicaciones. | 138 | ||
| Peculiaridades | 139 | ||
| Efectos adversos | 139 | ||
| Aminoácidos | 139 | ||
| Ventajas e indicaciones | 139 | ||
| Inconvenientes | 139 | ||
| Combinaciones e individualización del tratamiento | 140 | ||
| Soluciones futuras | 140 | ||
| Bibliografía | 141 | ||
| Capítulo 11 - Diálisis peritoneal continua ambulatoria | 143 | ||
| Introducción | 143 | ||
| Concepto | 143 | ||
| Breve historia de la diálisis peritoneal e infrautilización de la misma | 143 | ||
| Aspectos técnicos de la diálisis peritoneal continua ambulatoria | 144 | ||
| Principios físico-químicos | 144 | ||
| Descripción general de la técnica | 145 | ||
| Criterios de elección técnica para pacientes con enfermedad renal crónica avanzada | 145 | ||
| Indicaciones y contraindicaciones para diálisis peritoneal | 146 | ||
| Libre elección y criterios técnicos | 146 | ||
| Diálisis peritoneal continua ambulatoria frente a hemodiálisis en pacientes incidentes | 147 | ||
| Prescripción de pauta para diálisis peritoneal | 148 | ||
| Prescripción inicial en paciente incidente | 148 | ||
| Técnica manual (DPCA) o automática (DPA) | 150 | ||
| Protección de la función renal residual en la diálisis peritoneal progresiva | 150 | ||
| Guías clínicas y cumplimiento de objetivos de eficacia | 150 | ||
| Balance hídrico y ultrafiltración | 152 | ||
| Seguimiento de prescripción. Controles clínicos y analíticos | 152 | ||
| Adherencia al tratamiento | 154 | ||
| Programas informáticos de prescripción y control clínico | 154 | ||
| Complicaciones específicas de la técnica | 155 | ||
| Infección peritoneal asociada a diálisis peritoneal | 155 | ||
| Problemas mecánicos y defectos de pared | 155 | ||
| Problemas hemodinámicos y cardiovasculares | 156 | ||
| Complicaciones digestivas | 156 | ||
| Complicaciones metabólicas e hidroelectrolíticas | 157 | ||
| Otras complicaciones | 157 | ||
| Agotamiento. Abandono de técnica | 157 | ||
| Bibliografía | 158 | ||
| Capítulo 12 - Diálisis peritoneal automatizada | 161 | ||
| Introducción | 161 | ||
| ¿Qué es la diálisis peritoneal automatizada? Formas de tratamiento | 161 | ||
| Indicaciones de la diálisis peritoneal automatizada | 163 | ||
| Condiciones para realizar diálisis peritoneal automatizada | 164 | ||
| Prescripción de la diálisis peritoneal automatizada | 164 | ||
| Dosis de aclaramiento de solutos en diálisis peritoneal automatizada | 165 | ||
| Ultrafiltración y balance de sodio en diálisis peritoneal automatizada | 165 | ||
| Influencia de las características de la membrana peritoneal en la prescripción de la diálisis peritoneal automatizada | 166 | ||
| Volumen de infusión de los intercambios nocturnos | 167 | ||
| Tiempo de permanencia por intercambio y tiempo total de los ciclos automatizados | 167 | ||
| Volumen tidal y modificaciones de la velocidad de drenaje del efluente | 167 | ||
| Prescripción de intercambios diurnos | 168 | ||
| Diálisis nocturna de alto flujo | 168 | ||
| Composición del líquido de diálisis | 169 | ||
| Concepto de diálisis peritoneal automatizada «adaptada» | 169 | ||
| Monitores de diálisis peritoneal automatizada y programas informáticos asociados | 170 | ||
| Monitores Baxter | 170 | ||
| Monitores Fresenius | 171 | ||
| Controles analíticos en diálisis peritoneal automatizada | 172 | ||
| Efectos adversos y complicaciones de la diálisis peritoneal automatizada | 172 | ||
| Peritonitis en diálisis peritoneal automatizada | 173 | ||
| Diálisis peritoneal automatizada asistida | 173 | ||
| Costes de la diálisis peritoneal automatizada | 174 | ||
| Bibliografía | 174 | ||
| Capítulo 13 - Diálisis peritoneal asistida | 177 | ||
| Introducción | 177 | ||
| Barreras para la realización de la diálisis peritoneal | 177 | ||
| Definición | 178 | ||
| Tipos de diálisis peritoneal asistida (DPa) | 178 | ||
| Diálisis peritoneal asistida por familiares o amigos | 178 | ||
| Diálisis peritoneal asistida en residencias geriátricas | 179 | ||
| Diálisis peritoneal asistida en domicilio por enfermeros y asistentes de enfermería | 179 | ||
| Organización de un programa de diálisis peritoneal asistida | 180 | ||
| Experiencia clínica | 180 | ||
| Análisis de costos | 181 | ||
| Perspectiva de futuro | 182 | ||
| Bibliografía | 182 | ||
| Capítulo 14 - Labor de enfermería en la diálisis peritoneal y la hemodiálisis domiciliaria | 185 | ||
| Organización y equipamiento de una unidad de diálisis peritoneal | 185 | ||
| Equipo asistencial: personal de enfermería | 185 | ||
| Objetivos | 185 | ||
| Funciones | 185 | ||
| Habilidades | 185 | ||
| Actitudes | 186 | ||
| Actividades de enfermería | 186 | ||
| Recomendaciones generales | 186 | ||
| Implantación del catéter peritoneal | 186 | ||
| Preparación del paciente | 186 | ||
| Psicológica | 186 | ||
| Física | 186 | ||
| Exploración | 186 | ||
| Analítica y pruebas complementarias | 186 | ||
| Quirúrgica | 187 | ||
| Medidas terapéuticas | 187 | ||
| Cuidados del acceso peritoneal | 187 | ||
| Cuidados postoperatorios | 187 | ||
| Cuidado del orificio sano | 187 | ||
| Test de equilibrio peritoneal | 187 | ||
| Realización del test de equilibrio peritoneal | 187 | ||
| Observaciones importantes | 188 | ||
| Valoración del estado nutricional | 188 | ||
| Historia clínica y de enfermería | 188 | ||
| Encuesta dietética | 189 | ||
| Datos antropométricos | 189 | ||
| Valoración global subjetiva | 189 | ||
| Analíticas | 189 | ||
| Bioimpedancia eléctrica | 189 | ||
| Actuación ante complicaciones | 189 | ||
| Peritonitis | 189 | ||
| Síntomas | 189 | ||
| Objetivo | 189 | ||
| Material | 189 | ||
| Actividad de enfermería | 189 | ||
| Infección del orificio de salida y/o túnel subcutáneo | 190 | ||
| Capítulo 15 - Evaluación de la dosis adecuada de diálisis | 203 | ||
| Introducción | 203 | ||
| Concepto de adecuación en diálisis peritoneal | 203 | ||
| Indicadores para evaluar la adecuación de la diálisis peritoneal | 204 | ||
| Síntomas clínicos como indicadores de adecuación | 204 | ||
| Dosis de diálisis como indicador de adecuación | 204 | ||
| Cuantificación de la dosis de diálisis: Kt/V urea | 205 | ||
| Comparación del modelo cinético de la urea en hemodiálisis y diálisis peritoneal | 205 | ||
| Aclaramiento de creatinina como medida de adecuación | 207 | ||
| Dosis de diálisis peritoneal y desenlaces clínicos | 207 | ||
| Factores determinantes del aclaramiento de solutos en diálisis peritoneal | 210 | ||
| Factores en relación con el paciente | 210 | ||
| Diuresis y función renal residual | 210 | ||
| Volumen de distribución y superficie corporal | 211 | ||
| Tipo de transporte peritoneal | 211 | ||
| Aclaramiento de solutos y ultrafiltración en relación con el tipo de transporte peritoneal | 213 | ||
| Aclaramiento de solutos en relación con el tiempo del recambio y el tipo de transporte peritoneal | 214 | ||
| Factores relacionados con la prescripción dialítica | 215 | ||
| Aumento de la frecuencia de los recambios | 215 | ||
| Aumento del volumen del recambio | 215 | ||
| Aumento de la tonicidad de las soluciones | 215 | ||
| Bibliografía | 216 | ||
| Capítulo 16 - Fallo de la ultrafiltración en la diálisis peritoneal | 219 | ||
| Introducción | 219 | ||
| Definición | 219 | ||
| Fisiopatología del fallo de ultrafiltración | 220 | ||
| Tipos de fallo de ultrafiltración | 221 | ||
| Algoritmo para la evaluación funcional de la membrana peritoneal | 223 | ||
| Cambios tiempo-dependientes de la ultrafiltración peritoneal | 224 | ||
| Marcadores del fallo de ultrafiltración en el efluente peritoneal | 226 | ||
| Algoritmo de tratamiento | 226 | ||
| Líneas de investigación | 227 | ||
| Bibliografía | 227 | ||
| Capítulo 17 - Nutrición en diálisis peritoneal. El síndrome de desgaste proteico-energético: etiología, diagnóstico y trata... | 231 | ||
| Introducción | 231 | ||
| Etiología | 231 | ||
| Anorexia | 231 | ||
| Problemas gastrointestinales | 232 | ||
| Inflamación | 233 | ||
| Acidosis metabólica | 233 | ||
| Alteraciones hormonales | 233 | ||
| Escasa actividad física | 233 | ||
| Técnica de diálisis peritoneal | 233 | ||
| Pérdida de nutrientes en el dializado | 233 | ||
| Tasa de transporte peritoneal y sobrecarga de volumen | 234 | ||
| Episodios de peritonitis | 234 | ||
| Función renal residual | 234 | ||
| Consecuencias clínicas | 234 | ||
| Soluciones de diálisis peritoneal desde el punto de vista nutricional | 234 | ||
| Soluciones convencionales basadas en glucosa | 235 | ||
| Icodextrina | 235 | ||
| Soluciones de aminoácidos | 235 | ||
| Soluciones con bajo contenido en productos de degradación de la glucosa | 235 | ||
| Criterios diagnósticos | 235 | ||
| Marcadores bioquímicos | 235 | ||
| Estimaciones antropométricas y de composición corporal | 236 | ||
| Evaluación de la ingesta dietética | 237 | ||
| Escalas y herramientas de valoración integral | 237 | ||
| Requerimientos dietéticos | 238 | ||
| Proteínas | 238 | ||
| Energía | 238 | ||
| Líquidos | 239 | ||
| Potasio y fósforo | 239 | ||
| Vitaminas | 240 | ||
| Hierro y zinc | 240 | ||
| Tratamiento | 240 | ||
| Tratamiento de las comorbilidades concurrentes | 240 | ||
| Estrategias encaminadas a mejorar la ingesta espontánea | 240 | ||
| Suplementos nutricionales orales | 241 | ||
| Nutrición intraperitoneal con aminoácidos | 241 | ||
| Terapias encaminadas a disminuir el catabolismo | 242 | ||
| Corrección de la acidosis metabólica | 242 | ||
| Terapia anabólica | 242 | ||
| Terapia antiinflamatoria | 242 | ||
| Conclusión | 242 | ||
| Bibliografía | 243 | ||
| Capítulo 18 - Complicaciones del túnel y orificio de salida del catéter peritoneal | 247 | ||
| Introducción | 247 | ||
| Orificio y túnel normales | 247 | ||
| Histología de túnel y orificio normales | 247 | ||
| Tipos de orificio | 248 | ||
| Complicaciones infecciosas | 249 | ||
| Fármacos para reducir la infección del orificio de salida | 250 | ||
| Infección del orificio de salida | 251 | ||
| Infección crónica del manguito externo | 252 | ||
| Tunelitis | 253 | ||
| Complicaciones no infecciosas | 253 | ||
| Traumatismos | 253 | ||
| Seromas | 254 | ||
| Fugas | 254 | ||
| Eventraciones | 255 | ||
| Extrusión del manguito superficial | 256 | ||
| Erosión del túnel subcutáneo | 256 | ||
| Calcifilaxis del orificio de salida | 256 | ||
| Cuidados del orificio de salida | 256 | ||
| Agradecimientos | 257 | ||
| Bibliografía | 257 | ||
| Capítulo 19 - Defensas peritoneales | 261 | ||
| El peritoneo como membrana biológica | 261 | ||
| Mecanismos de defensa peritoneal | 261 | ||
| Componente celular | 261 | ||
| Componente humoral | 261 | ||
| Activación de los mecanismos de defensa peritoneal | 262 | ||
| Activación de las células residentes | 262 | ||
| Amplificación de la respuesta | 262 | ||
| Reclutamiento de leucocitos | 262 | ||
| Fagocitosis | 262 | ||
| Efectos de las soluciones de diálisis peritoneal | 262 | ||
| Efecto de las soluciones convencionales de diálisis | 262 | ||
| Efecto de la osmolaridad y de la glucosa | 262 | ||
| Efecto del pH | 263 | ||
| Efecto del lactato | 263 | ||
| Efecto de los productos de degradación de la glucosa | 264 | ||
| Efectos del procedimiento de diálisis peritoneal | 264 | ||
| Efecto del tiempo de permanencia | 265 | ||
| Soluciones de diálisis peritoneal biocompatibles | 265 | ||
| Efecto de las soluciones con pH neutro y baja concentración de productos de degradación de la glucosa | 265 | ||
| Efecto de las soluciones de diálisis a base de polímeros de glucosa | 265 | ||
| Efecto de las soluciones de diálisis con aminoácidos | 266 | ||
| Efecto de las soluciones amortiguadas con bicarbonato | 266 | ||
| Mecanismos de defensa peritoneal, inflamación y fibrosis peritoneal | 266 | ||
| Bibliografía | 267 | ||
| Capítulo 20 - Peritonitis bacteriana | 271 | ||
| Introducción | 271 | ||
| Patogénesis | 272 | ||
| Llegada de las bacterias a la cavidad peritoneal | 272 | ||
| Ruta intraluminal | 272 | ||
| Ruta periluminal | 272 | ||
| Ruta transmural | 272 | ||
| Ruta hematógena | 272 | ||
| Factores de riesgo de peritonitis | 272 | ||
| Factores demográficos y estatus social | 272 | ||
| Factores relacionados con catéter y sistemas | 273 | ||
| Defensas peritoneales | 273 | ||
| Etiología | 274 | ||
| Clínica y diagnóstico | 274 | ||
| Síntomas y signos | 275 | ||
| Líquido peritoneal turbio y celularidad | 275 | ||
| Turbidez del líquido peritoneal | 275 | ||
| Recuento y fórmula leucocitaria | 275 | ||
| Cultivo | 276 | ||
| Procesamiento de la muestra | 276 | ||
| Tinción de Gram | 276 | ||
| Rendimiento de los cultivos | 276 | ||
| Bacterias más frecuentes | 277 | ||
| Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos | 277 | ||
| Staphylococcus aureus | 277 | ||
| Streptococcus | 277 | ||
| Enterococcus | 278 | ||
| Pseudomonas | 278 | ||
| Enterobacterias | 278 | ||
| Anaerobios | 279 | ||
| Evolución | 279 | ||
| Incidencia de peritonitis | 279 | ||
| Tratamiento | 280 | ||
| Tratamiento empírico | 280 | ||
| Linezolid | 282 | ||
| Daptomicina | 283 | ||
| Quinupristina/dalfopristina | 283 | ||
| Resistencia a antibióticos | 283 | ||
| b-lactamasas | 283 | ||
| b-lactamasas cromosómicas | 283 | ||
| Biofilm | 284 | ||
| Tratamiento coadyuvante | 285 | ||
| Tratamiento específico | 285 | ||
| Grampositivos | 285 | ||
| Gramnegativos | 286 | ||
| Peritonitis con cultivo negativo | 287 | ||
| Peritonitis polimicrobiana | 287 | ||
| Peritonitis secundaria | 287 | ||
| Peritonitis recurrentes | 288 | ||
| Peritonitis refractaria | 289 | ||
| Tratamiento de la peritonitis en diálisis peritoneal automatizada | 290 | ||
| Prevención | 291 | ||
| Implante de catéter peritoneal | 291 | ||
| Cuidados del orificio de salida del catéter peritoneal | 292 | ||
| Portadores nasales de S. aureus | 292 | ||
| Entrenamiento y otras enseñanzas por enfermería | 292 | ||
| Prevención tras una contaminación | 293 | ||
| Profilaxis en los procedimientos | 293 | ||
| Importancia de los sistemas, conectología y soluciones dialíticas | 293 | ||
| Bibliografía | 293 | ||
| Capítulo 21 - Peritonitis fúngica, tuberculosa y química | 299 | ||
| Introducción | 299 | ||
| Peritonitis fúngica | 299 | ||
| Etiopatogenia | 299 | ||
| Manifestaciones clínicas | 299 | ||
| Diagnóstico | 300 | ||
| Clasificación | 300 | ||
| Profilaxis | 300 | ||
| Tratamiento | 301 | ||
| Peritonitis tuberculosa | 301 | ||
| Manifestaciones clínicas | 302 | ||
| Diagnóstico | 302 | ||
| Profilaxis | 303 | ||
| Tratamiento | 303 | ||
| El peritoneo como membrana de diálisis: de la normalidad anatómica y funcional a la esclerosis peritoneal encapsulante | 307 | ||
| La membrana peritoneal en condiciones basales | 307 | ||
| Estudios anatómicos basales | 307 | ||
| Estudios funcionales basales | 308 | ||
| La membrana peritoneal después de un corto plazo de diálisis | 308 | ||
| Estudios anatómicos a corto plazo | 308 | ||
| Mesotelio | 308 | ||
| Membrana basal | 308 | ||
| Intersticio | 309 | ||
| Esclerosis o fibrosis peritoneal simple | 309 | ||
| Peritonitis esclerosante | 309 | ||
| Sistema vascular | 309 | ||
| Vasculopatía hialinizante | 309 | ||
| Angiogénesis | 309 | ||
| Estudios funcionales a corto plazo | 310 | ||
| La membrana peritoneal después de un largo tiempo en diálisis | 312 | ||
| Estudios anatómicos a largo plazo | 312 | ||
| Resumen | 313 | ||
| Estudios funcionales a largo plazo | 313 | ||
| Prevención y manejo del fallo de ultrafiltración tipo I | 315 | ||
| Esclerosis peritoneal encapsulante | 315 | ||
| Bibliografía | 317 | ||
| Capítulo 23 - Aumento de la presión intraabdominal y otras complicaciones | 321 | ||
| Introducción | 321 | ||
| Medición de la presión intraperitoneal | 321 | ||
| Factores que modifican la presión intraperitoneal | 321 | ||
| Consecuencias del aumento en la presión intraperitoneal | 322 | ||
| Efecto sobre la diálisis intraperitoneal | 322 | ||
| Tolerancia | 322 | ||
| Ultrafiltración | 322 | ||
| Depuración de solutos | 322 | ||
| Efectos en las funciones cardiovascular y pulmonar | 323 | ||
| Presión arterial | 323 | ||
| Hormonas y factores vasoactivos | 323 | ||
| Función respiratoria | 323 | ||
| Efectos sobre la pared abdominal | 323 | ||
| Hernias | 323 | ||
| Edema de pared y genitales (hidrocele) | 325 | ||
| Hidrotórax | 325 | ||
| Otras complicaciones peritoneales | 326 | ||
| Hemoperitoneo | 326 | ||
| Neumoperitoneo | 327 | ||
| Quiloperitoneo | 327 | ||
| Lumbalgia | 327 | ||
| Agradecimientos | 328 | ||
| Bibliografía | 328 | ||
| Capítulo 24 - Calcificación vascular en diálisis peritoneal | 331 | ||
| Calcificaciones vasculares en la enfermedad renal crónica | 331 | ||
| Métodos diagnósticos de calcificación vascular | 332 | ||
| Métodos de imagen | 333 | ||
| Radiografía simple | 333 | ||
| Cayado aórtico | 333 | ||
| Aorta abdominal | 333 | ||
| Arterias ilíacas, femorales y periféricas | 334 | ||
| Ecocardiograma | 334 | ||
| Ecografía | 335 | ||
| Tomografía computarizada | 335 | ||
| Utilidad de las técnicas de imagen en el seguimiento del paciente renal. ¿Cuándo repetir un estudio de imagen? | 336 | ||
| Métodos funcionales | 337 | ||
| Índice tobillo-brazo | 337 | ||
| Velocidad de la onda del pulso | 337 | ||
| Resumen de las recomendaciones de las guías actuales | 337 | ||
| K/DIGO AMM-CKD 2009 | 337 | ||
| Guías de la SEN 2011 | 337 | ||
| Conclusiones | 337 | ||
| Calcificaciones en diálisis peritoneal | 338 | ||
| Prevalencia de la calcificación vascular en diálisis peritoneal | 338 | ||
| Progresión de las calcificaciones vasculares en diálisis peritoneal | 338 | ||
| Comparación de las calcificaciones vasculares en las distintas modalidades de tratamiento renal sustitutivo | 338 | ||
| Factores particulares que influyen en la calcificación vascular del paciente en diálisis peritoneal | 339 | ||
| Pronóstico de las calcificaciones vasculares en diálisis peritoneal | 339 | ||
| Tratamiento o manejo de las calcificaciones vasculares en diálisis peritoneal | 340 | ||
| Bibliografía | 341 | ||
| Capítulo 25 - Inflamación y riesgo cardiovascular en diálisis peritoneal | 345 | ||
| Introducción | 345 | ||
| Causas de la activación crónica de la respuesta inflamatoria | 345 | ||
| Causas de inflamación no relacionadas con la diálisis | 345 | ||
| Estrés mecánico relacionado con la hipertensión arterial sistémica | 345 | ||
| Impacto de la insuficiencia cardiaca | 346 | ||
| Reacción vascular a la dislipidemia | 347 | ||
| Toxicidad vascular del tabaco | 347 | ||
| Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono | 347 | ||
| Sobrecarga de volumen | 348 | ||
| Toxicidad urémica directa | 348 | ||
| Causas de inflamación relacionadas con el tratamiento dialítico | 349 | ||
| Inflamación sistémica | 349 | ||
| Función renal residual | 349 | ||
| Infecciones relacionadas con la diálisis | 349 | ||
| Biocompatibilidad de las soluciones | 350 | ||
| Reabsorción de glucosa e impacto tóxico peritoneal | 350 | ||
| Impacto de la hiperosmolaridad | 350 | ||
| Exposición a los productos de degradación de la glucosa | 350 | ||
| Exposición a un pH ácido | 350 | ||
| Generación y retención de los productos de glucosilación avanzados | 350 | ||
| Soluciones biocompatibles | 351 | ||
| Marcadores de la inflamación | 351 | ||
| Proteína C reactiva | 351 | ||
| Interleucina-6 | 353 | ||
| Consecuencias del estado inflamatorio | 353 | ||
| Alteraciones del estado nutricional | 354 | ||
| Disfunción endotelial y estrés oxidativo | 354 | ||
| Anemia | 354 | ||
| Enfermedad aterosclerótica y arteriosclerótica | 355 | ||
| Tratamiento y perspectivas futuras | 356 | ||
| Bibliografía | 357 | ||
| Capítulo 26 - Trastornos metabólicos y otras alteraciones propias de la uremia | 359 | ||
| Anemia | 359 | ||
| Introducción | 359 | ||
| Definición | 359 | ||
| Objetivo del tratamiento de la anemia | 359 | ||
| Tratamiento con hierro | 359 | ||
| Hierro oral | 360 | ||
| Administración de hierro endovenoso | 360 | ||
| Experiencia con hierro endovenoso | 360 | ||
| Terapia con agentes estimulantes de la eritropoyesis | 360 | ||
| Ventajas de la diálisis peritoneal con respecto a la hemodiálisis | 360 | ||
| Conclusión | 361 | ||
| Dislipidemia | 361 | ||
| Síndrome metabólico | 362 | ||
| HIPERCALEMIA | 362 | ||
| Acidosis metabólica | 362 | ||
| Hipertensión arterial | 363 | ||
| Relación de la hipertensión arterial con la alteración cardiaca y la función renal residual | 363 | ||
| Balance de agua y sodio en diálisis peritoneal | 364 | ||
| Cambios en la membrana peritoneal | 366 | ||
| Algunos aspectos relacionados con la infusión del volumen intraperitoneal | 366 | ||
| Drogas hipotensoras | 366 | ||
| A modo de resumen/sugerencia | 367 | ||
| Bibliografía | 367 | ||
| Capítulo 27 - Alteraciones del metabolismo óseo y mineral | 371 | ||
| Alteraciones del metabolismo óseo y mineral en el contexto de la enfermedad renal crónica | 371 | ||
| Introducción | 371 | ||
| Fisiopatología | 371 | ||
| Factores implicados | 371 | ||
| Calcio | 371 | ||
| Calcio ingerido y absorción intestinal neta. | 371 | ||
| Fósforo | 371 | ||
| Fósforo ingerido y absorción intestinal neta. | 372 | ||
| Mantenimiento de los iones | 373 | ||
| Vitamina D | 373 | ||
| Hormona paratiroidea | 374 | ||
| PTH intacta (PTH 1-84). | 374 | ||
| Fosfatoninas/Klotho | 375 | ||
| Klotho. | 375 | ||
| Fisiopatología del hiperparatiroidismo secundario | 375 | ||
| ¿Cuándo empezar a prevenir el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario? | 376 | ||
| ¿Cómo actúan los factores implicados? | 376 | ||
| ¿Qué mecanismos mantienen el hiperparatiroidismo secundario? | 376 | ||
| Sensor del calcio | 378 | ||
| Repercusión clínica del hiperparatiroidismo secundario | 379 | ||
| Anemia | 379 | ||
| Cardiopatía | 379 | ||
| Osteodistrofia renal | 379 | ||
| Calcificación ectópica (CE) | 379 | ||
| Fisiopatología de la calcificación vascular. | 380 | ||
| Calcifilaxis o arteriopatía urémica calcificante (AUC) | 380 | ||
| Resumen | 381 | ||
| Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario | 381 | ||
| Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en estadios 1 y 2 | 381 | ||
| Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en estadio 3 | 382 | ||
| Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en estadios 4 y 5 | 382 | ||
| Alteraciones del metabolismo óseo y mineral en diálisis peritoneal | 383 | ||
| Introducción | 383 | ||
| Clasificación histomorfológica | 383 | ||
| Procesamiento de la biopsia ósea | 383 | ||
| Histomorfometría ósea | 383 | ||
| Parámetros estáticos | 384 | ||
| Parámetros dinámicos | 384 | ||
| Subtipos histológicos | 384 | ||
| Formas de alto remodelado óseo | 384 | ||
| Formas de bajo remodelado | 384 | ||
| Formas mixtas | 384 | ||
| Peculiaridades de la enfermedad ósea en diálisis peritoneal | 385 | ||
| Enfermedad ósea adinámica | 385 | ||
| Fisiopatología de la enfermedad ósea adinámica en diálisis peritoneal | 385 | ||
| Alteraciones locales del remodelado óseo | 386 | ||
| Alteraciones intrínsecas del osteoblasto (OB). | 386 | ||
| Factores locales del remodelado óseo | 386 | ||
| Sistema IGF. | 386 | ||
| TGF-b. | 386 | ||
| Interleucina 6 (IL-6). | 386 | ||
| C-terminal PTHrP. | 386 | ||
| Causas implicadas en el desarrollo de una enfermedad ósea adinámica | 386 | ||
| Líquido con alto contenido en calcio | 386 | ||
| Balance positivo de calcio en relación con la ultrafiltración neta | 387 | ||
| Abuso de vitamina D | 387 | ||
| Magnesio | 387 | ||
| Aluminio | 387 | ||
| Hiperglucemia | 387 | ||
| Edad | 387 | ||
| Hipoalbuminemia | 387 | ||
| Clínica | 388 | ||
| Calcificación extraesquelética | 388 | ||
| Enfermedad ósea adinámica | 388 | ||
| Diagnóstico | 388 | ||
| Niveles de hormona paratiroidea | 388 | ||
| Fragmentos circulantes de PTH | 389 | ||
| Marcadores de remodelado óseo: fosfatasa alcalina ósea | 389 | ||
| Biopsia ósea | 389 | ||
| Tratamiento | 389 | ||
| Control de la hiperfosfatemia | 389 | ||
| Restricción dietética | 390 | ||
| Eliminación del fósforo mediante el aclaramiento peritoneal y la función renal residual | 390 | ||
| Administración de captores del fósforo | 390 | ||
| Controversias al elegir el quelante del fósforo | 391 | ||
| Evitar la hipercalcemia | 391 | ||
| Líquidos de diálisis con bajo contenido en calcio | 391 | ||
| Control de los niveles de hormona paratiroidea | 391 | ||
| Calcimiméticos | 391 | ||
| Nuevos análogos de la vitamina D | 392 | ||
| Terapia combinada | 392 | ||
| Repleción de vitamina D (25-hidroxivitamina D [25-OH-D]) | 392 | ||
| Tratamiento ante sospecha de enfermedad ósea adinámica | 392 | ||
| Riesgo de hipercalcemia | 392 | ||
| Mejora de la formación ósea con vitamina D | 393 | ||
| Mantenimiento de una diálisis adecuada | 393 | ||
| Terapias específicas | 393 | ||
| BMP-7. | 393 | ||
| Administración de PTH. | 393 | ||
| Bibliografía | 393 | ||
| Capítulo 28 - Diálisis peritoneal pediátrica | 397 | ||
| Introducción y aspectos demográficos | 397 | ||
| Aspectos específicos diferenciales de la diálisis peritoneal en pediatría | 398 | ||
| Repercusiones de las condiciones especiales del niño en el tratamiento con diálisis peritoneal | 398 | ||
| Influencia de la anatomía y fisiología de la membrana peritoneal en el comportamiento como órgano dializante | 399 | ||
| Crecimiento, desarrollo y composición corporal | 399 | ||
| Dependencia | 399 | ||
| Valoración funcional del peritoneo en pediatría | 399 | ||
| Conceptos generales | 399 | ||
| Determinación de la presión hidrostática intraperitoneal (PIP) | 400 | ||
| Test de equilibrio peritoneal (TEP) | 400 | ||
| Selección de pacientes | 401 | ||
| Indicaciones y contraindicaciones | 401 | ||
| Criterios de inicio de diálisis peritoneal en pediatría | 401 | ||
| Aspectos técnicos y pautas de diálisis | 402 | ||
| Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) | 402 | ||
| Diálisis peritoneal automatizada (DPA) | 402 | ||
| Prescripción de diálisis en pediatría | 402 | ||
| Catéter: tipos, implantación y cuidados | 402 | ||
| Recomendaciones preintervención30,31 | 403 | ||
| Recomendaciones durante la intervención | 403 | ||
| Cuidados postimplantación | 403 | ||
| Inicio de la diálisis | 403 | ||
| Curas y cuidados del orificio de salida | 403 | ||
| Soluciones | 404 | ||
| Cálculo de volúmenes y permanencias | 404 | ||
| Adecuación | 405 | ||
| Aclaramiento de solutos | 405 | ||
| Ultrafiltración | 405 | ||
| Complicaciones derivadas de la enfermedad renal crónica | 406 | ||
| Anemia | 406 | ||
| Definición de anemia en la infancia | 406 | ||
| Sintomatología de la anemia | 406 | ||
| Diagnóstico de anemia en la infancia | 406 | ||
| Tratamiento de la anemia en la infancia | 406 | ||
| Nutrición | 407 | ||
| Etiología de la malnutrición en diálisis peritoneal | 407 | ||
| Valoración del estado nutritivo | 407 | ||
| Tratamiento y prevención de la malnutrición en niños con diálisis peritoneal | 408 | ||
| Actuación sobre la propia técnica | 408 | ||
| Actuación sobre la ingesta. Requerimientos nutricionales | 408 | ||
| Actuación sobre la malnutrición establecida | 408 | ||
| Crecimiento en diálisis peritoneal | 409 | ||
| Etiopatogenia del retraso de crecimiento | 409 | ||
| Evaluación del déficit de crecimiento | 409 | ||
| Alteración del crecimiento en niños en diálisis crónica | 410 | ||
| Tratamiento con hormona de crecimiento | 410 | ||
| Metabolismo mineral y osteodistrofia renal en niños en diálisis peritoneal | 410 | ||
| Manifestaciones clínicas | 411 | ||
| Seguimiento y evaluación | 411 | ||
| Prevención y tratamiento de la osteodistrofia en niños | 411 | ||
| Complicaciones infecciosas | 412 | ||
| Peritonitis | 412 | ||
| Dosis de carga | 413 | ||
| Dosis de mantenimiento | 413 | ||
| Retirada/recambio del catéter peritoneal | 413 | ||
| Peritonitis fúngica | 414 | ||
| Infección del orificio de salida del catéter (IOS) | 414 | ||
| Complicaciones asociadas a la técnica | 415 | ||
| Déficit de ultrafiltración | 415 | ||
| Problemas asociados a la pared abdominal y al catéter: alteraciones diafragmáticas, hernias, fugas, escapes y malfunción | 416 | ||
| Hernias | 416 | ||
| Fugas y escapes de fluido peritoneal | 416 | ||
| Hidrotórax | 417 | ||
| Malfunción del catéter | 417 | ||
| Hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular | 417 | ||
| Definición de hipertensión arterial | 417 | ||
| Diagnóstico de hipertensión arterial | 417 | ||
| Prevalencia de hipertensión arterial en diálisis peritoneal | 417 | ||
| Tratamiento | 417 | ||
| Complicaciones | 417 | ||
| Comentario final | 417 | ||
| Bibliografía | 417 | ||
| Capítulo 29 - Diálisis peritoneal en el anciano | 421 | ||
| Introducción | 421 | ||
| Aspectos éticos | 421 | ||
| Métodos de tratamiento | 422 | ||
| Factores que aconsejan el uso de la diálisis peritoneal continua ambulatoria | 423 | ||
| Mantenimiento prolongado de la función renal residual | 423 | ||
| Mayor estabilidad cardiovascular | 423 | ||
| Mejoría de la anemia | 423 | ||
| Absorción de glucosa intraperitoneal | 423 | ||
| Factores que limitan el uso de la diálisis peritoneal continua ambulatoria | 423 | ||
| Estado nutricional | 423 | ||
| Disfunción intestinal | 424 | ||
| Mayor posibilidad de infecciones | 424 | ||
| Presencia de diabetes | 424 | ||
| Problemas psicosociales | 424 | ||
| Aspectos técnicos | 424 | ||
| Preparación e implantación del catéter | 424 | ||
| Periodo de entrenamiento | 424 | ||
| Tipo y dosis de diálisis | 424 | ||
| Supervivencia de la técnica | 425 | ||
| Morbilidad | 425 | ||
| Hospitalización | 425 | ||
| Peritonitis | 425 | ||
| Hipotensión | 425 | ||
| Mortalidad | 426 | ||
| Supervivencia | 426 | ||
| Calidad de vida | 426 | ||
| Bibliografía | 427 | ||
| Capítulo 30 - Diálisis peritoneal en los enfermos con diabetes mellitus | 429 | ||
| Concepto de enfermedad renal diabética (nefropatía diabética) y datos epidemiológicos | 429 | ||
| Mecanismos patogénicos de la afectación renal en el paciente con diabetes mellitus | 429 | ||
| Alteraciones metabólicas | 430 | ||
| Vía del sorbitol | 430 | ||
| Proteincinasa C | 430 | ||
| Productos avanzados de la glucosilación | 430 | ||
| Estrés oxidativo | 430 | ||
| Alteraciones hemodinámicas y sistema renina-angiotensina-aldosterona | 430 | ||
| Factores de crecimiento | 431 | ||
| Factor de crecimiento del endotelio vascular | 431 | ||
| Factor de crecimiento transformante-b | 431 | ||
| Factor de crecimiento del tejido conectivo | 431 | ||
| Inflamación | 431 | ||
| Historia natural y manifestaciones clínicas de la ERCD en fases avanzadas (estadios ERC-3b, 4 y 5 no D) | 431 | ||
| Evolución clínica | 431 | ||
| Progresión de la nefropatía diabética: proteinuria, síndrome nefrótico e insuficiencia renal | 431 | ||
| Otras manifestaciones clínicas concomitantes | 432 | ||
| Tratamiento de la enfermedad renal crónica diabética en diabéticos con diálisis peritoneal | 433 | ||
| Diálisis peritoneal como primera opción de diálisis | 433 | ||
| Comienzo de la diálisis peritoneal en diabéticos | 434 | ||
| Control glucémico | 434 | ||
| Entrenamiento, modalidades y líquidos de diálisis | 435 | ||
| Eficacia de la diálisis | 436 | ||
| Complicaciones | 437 | ||
| Complicaciones generales en diálisis peritoneal | 437 | ||
| Complicaciones específicas de la diálisis peritoneal | 438 | ||
| Salida de diálisis peritoneal, hospitalización y supervivencia | 439 | ||
| Abandono de la técnica | 439 | ||
| Hospitalización | 439 | ||
| Supervivencia | 440 | ||
| Bibliografía | 442 | ||
| Capítulo 31 - Diálisis peritoneal y trasplante renal | 445 | ||
| Trasplante renal en el paciente en diálisis peritoneal | 445 | ||
| Introducción | 445 | ||
| Acceso al trasplante renal según la modalidad de diálisis previa | 445 | ||
| Efecto de la modalidad de diálisis previa sobre los resultados del trasplante renal | 446 | ||
| Supervivencia tras el trasplante | 446 | ||
| Retraso en la función inicial del injerto | 446 | ||
| Trombosis vascular | 448 | ||
| Rechazo agudo | 448 | ||
| Infecciones | 448 | ||
| Diabetes mellitus postrasplante (DMPT) | 448 | ||
| Complicaciones específicas de la diálisis peritoneal en el paciente trasplantado | 448 | ||
| Infecciones peritoneales o del orificio-túnel | 448 | ||
| Esclerosis peritoneal encapsulante | 449 | ||
| Otros aspectos del trasplante renal en relación con la diálisis peritoneal | 449 | ||
| Obesidad, modalidad de diálisis y trasplante renal | 449 | ||
| Mortalidad en lista de espera | 449 | ||
| Doble trasplante renopancreático | 450 | ||
| Manejo práctico de la diálisis peritoneal en relación con el trasplante renal | 450 | ||
| Presencia de infección en el receptor | 450 | ||
| Realización de diálisis en el pretrasplante inmediato | 450 | ||
| Preparación para el quirófano | 450 | ||
| Manejo del catéter peritoneal | 450 | ||
| Manejo del paciente en el postrasplante inmediato | 450 | ||
| Resumen | 450 | ||
| Diálisis peritoneal en pacientes con fallo del injerto renal | 451 | ||
| Introducción | 451 | ||
| Incidencia de pacientes con fallo del injerto renal en diálisis | 451 | ||
| Indicaciones de diálisis peritoneal tras fallo del injerto renal | 451 | ||
| Comparación entre hemodiálisis y diálisis peritoneal. Resultados con diálisis peritoneal | 452 | ||
| Manejo del injerto renal en pacientes con diálisis peritoneal | 452 | ||
| Medidas generales | 452 | ||
| Ventajas e inconvenientes de mantener la inmunosupresión | 452 | ||
| Pautas de manejo de inmunosupresión | 454 | ||
| Resumen | 454 | ||
| Bibliografía | 455 | ||
| Capítulo 32 - Diálisis peritoneal en la insuficiencia cardiaca | 459 | ||
| Introducción | 459 | ||
| Fisiopatología | 459 | ||
| Tratamiento de la insuficiencia cardiaca | 460 | ||
| Ultrafiltración extracorpórea | 461 | ||
| Ultrafiltración peritoneal | 463 | ||
| Diálisis peritoneal intermitente (DPI) | 464 | ||
| Diálisis peritoneal continua ambulatoria | 464 | ||
| Mejoría de la clase funcional | 465 | ||
| Tasas de hospitalización | 465 | ||
| Mortalidad | 465 | ||
| Calidad de vida | 465 | ||
| Complicaciones relacionadas con la técnica | 466 | ||
| Estudios de coste-eficacia | 466 | ||
| Conclusiones | 466 | ||
| Bibliografía | 466 | ||
| Capítulo 33 - Diálisis peritoneal en situaciones especiales | 469 | ||
| Capítulo 34 - La imagen en diálisis peritoneal | 483 | ||
| Introducción | 483 | ||
| Consideraciones previas | 483 | ||
| Preparación del paciente en pruebas de imagen no relacionadas con la técnica | 483 | ||
| Nefrotoxicidad por contrastes yodados | 483 | ||
| Fibrosis nefrogénica sistémica y uso de contraste magnético con gadolinio | 484 | ||
| La imagen en la diálisis peritoneal | 484 | ||
| Radiología simple | 484 | ||
| Radiografía simple de abdomen anteroposterior | 484 | ||
| Utilidad diagnóstica | 484 | ||
| Disfunción del catéter | 484 | ||
| Dolor abdominal | 485 | ||
| Otros usos | 485 | ||
| Radiografía simple de tórax | 485 | ||
| Utilidad diagnóstica | 485 | ||
| Disnea | 485 | ||
| Capítulo 35 - Farmacología y diálisis peritoneal | 495 | ||
| Introducción | 495 | ||
| Principios de farmacocinética | 495 | ||
| Absorción de medicamentos | 495 | ||
| Biodisponibilidad | 495 | ||
| Distribución de medicamentos | 496 | ||
| Volumen de distribución | 496 | ||
| Vida media plasmática | 497 | ||
| Eliminación de medicamentos | 497 | ||
| Metabolismo y eliminación de los fármacos | 497 | ||
| Aclaramiento | 497 | ||
| Área bajo la curva (ABC o AUC) | 497 | ||
| Alteraciones farmacocinéticas en pacientes con diálisis peritoneal | 498 | ||
| Factores que influyen en el aclaramiento peritoneal de fármacos | 499 | ||
| Farmacocinética de fármacos después de la administración peritoneal | 499 | ||
| Administración y estabilidad de los fármacos | 499 | ||
| Dosis de carga | 499 | ||
| Dosis de mantenimiento | 500 | ||
| Estabilidad de los fármacos | 500 | ||
| Administración continua o intermitente de antibióticos: consideraciones especiales para pacientes en diálisis peritoneal | 503 | ||
| Complicaciones de la administración intraperitoneal de fármacos | 505 | ||
| Descripción de las tablas | 505 | ||
| Bibliografía | 514 | ||
| Capítulo 36 - La diálisis peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda | 517 | ||
| Introducción | 517 | ||
| Indicaciones y ventajas de la diálisis peritoneal en la insuficiencia renal aguda | 517 | ||
| Ausencia de la necesidad de utilizar anticoagulantes | 518 | ||
| Corrección lenta de las alteraciones metabólicas13,15 | 518 | ||
| Estabilidad hemodinámica | 518 | ||
| Eliminación de las moléculas de peso molecular medio | 518 | ||
| Recuperación de la función renal | 518 | ||
| Aspectos logísticos | 519 | ||
| Diálisis peritoneal en las unidades de cuidados intensivos pediátricos | 519 | ||
| Indicaciones extrarrenales | 519 | ||
| Limitaciones y contraindicaciones de la diálisis peritoneal aguda | 520 | ||
| Limitaciones de la diálisis peritoneal en agudos | 520 | ||
| Contraindicaciones de la diálisis peritoneal en agudos | 520 | ||
| Acceso peritoneal | 522 | ||
| Catéter semirrígido recto sin manguito1,12,15 | 522 | ||
| Catéter de silicona flexible con manguito | 522 | ||
| Regímenes terapéuticos en la diálisis peritoneal aguda | 523 | ||
| Diálisis peritoneal intermitente | 523 | ||
| Diálisis peritoneal continua equilibrada (DPCE) o diálisis peritoneal continua (DPC)1,11,14,15 | 523 | ||
| Diálisis peritoneal tidal (DPT) | 523 | ||
| Componentes de la prescripción en la diálisis peritoneal aguda | 524 | ||
| Dosis de diálisis y relación con el pronóstico | 525 | ||
| Estudios clínicos de comparación entre la diálisis peritoneal y otras formas de diálisis | 526 | ||
| Régimen de dosis de diálisis alta frente a régimen de dosis de diálisis baja90 | 526 | ||
| Complicaciones de la diálisis peritoneal aguda | 527 | ||
| Complicaciones infecciosas | 527 | ||
| Complicaciones mecánicas | 527 | ||
| Complicaciones de tipo médico | 529 | ||
| Hipernatremia | 529 | ||
| Efectos de la exposición continua a la glucosa | 529 | ||
| Hiperpotasemia | 530 | ||
| Alteraciones del equilibrio ácido-básico | 530 | ||
| Pérdida de proteínas | 530 | ||
| Insuficiencia de la ultrafiltración | 530 | ||
| Bibliografía | 530 | ||
| Capítulo 37 - Epidemiología: incidencia, prevalencia y supervivencia de pacientes y técnica en diálisis peritoneal | 535 | ||
| Introducción | 535 | ||
| Incidencia y prevalencia de diálisis peritoneal | 535 | ||
| Datos de España | 535 | ||
| Incidencia | 535 | ||
| Prevalencia | 537 | ||
| Datos internacionales | 537 | ||
| Supervivencia en diálisis peritoneal | 539 | ||
| Aspectos metodológicos | 539 | ||
| Datos de España | 540 | ||
| Datos internacionales | 544 | ||
| Submodalidades de diálisis peritoneal | 547 | ||
| Factores pronósticos | 547 | ||
| Bibliografía | 550 | ||
| Capítulo 38 - Calidad y eficiencia de la diálisis peritoneal | 553 | ||
| Calidad en diálisis peritoneal | 553 | ||
| Definiciones de calidad | 553 | ||
| Modelos de calidad | 553 | ||
| Sistemas de calidad en diálisis | 554 | ||
| Sistemas de calidad en diálisis peritoneal | 555 | ||
| El proceso de diálisis peritoneal | 555 | ||
| Características de los indicadores clínicos de calidad | 555 | ||
| Indicadores de calidad en diálisis peritoneal | 555 | ||
| Clasificación de los indicadores | 559 | ||
| Eficacia de la diálisis peritoneal | 560 | ||
| Supervivencia en diálisis peritoneal | 561 | ||
| Análisis de supervivencia global (de registros) | 561 | ||
| Análisis de factores de elementos que influyen en la supervivencia de la técnica de diálisis peritoneal | 561 | ||
| Evolución temporal de la supervivencia comparativa de diálisis peritoneal frente a hemodiálisis | 562 | ||
| Análisis de datos procedentes de hospitales aislados | 562 | ||
| Calidad de vida en diálisis peritoneal | 563 | ||
| Eficiencia en diálisis peritoneal | 564 | ||
| Introducción y contexto | 564 | ||
| La enfermedad renal y su tratamiento desde una perspectiva social | 565 | ||
| ¿Qué se entiende por eficiencia? | 567 | ||
| ¿Cómo medir la eficiencia? | 567 | ||
| ¿Qué dice la evidencia disponible sobre la eficiencia de la diálisis peritoneal en comparación con la hemodiálisis? | 568 | ||
| Bibliografía | 573 | ||
| Capítulo 39 - Aspectos psicosociales y calidad de vida en diálisis peritoneal | 577 | ||
| Introducción | 577 | ||
| Adaptación a la enfermedad renal y a sus tratamientos | 577 | ||
| Reacciones anómalas de adaptación a la enfermedad | 578 | ||
| La reacción de negación | 578 | ||
| La respuesta ansiosa | 578 | ||
| La reacción de rabia u hostilidad | 578 | ||
| La respuesta depresiva | 578 | ||
| La respuesta de dependencia | 578 | ||
| La respuesta de no adherencia y el abandono del tratamiento | 579 | ||
| Calidad de vida | 580 | ||
| Trastornos psíquicos en la insuficiencia renal crónica | 581 | ||
| Depresión y suicidio | 581 | ||
| Ansiedad y alteraciones del sueño | 582 | ||
| Trastornos neuropsiquiátricos | 583 | ||
| Déficits cognitivos leves | 584 | ||
| Síndrome de desequilibrio dialítico | 584 | ||
| Encefalopatía dialítica | 584 | ||
| Psicofármacos en la insuficiencia renal crónica54 | 584 | ||
| Antidepresivos | 585 | ||
| Ansiolíticos | 585 | ||
| Antipsicóticos | 587 | ||
| Estabilizadores del humor | 587 | ||
| Aspectos psicoterapéuticos en la insuficiencia renal crónica55-57 | 587 | ||
| Conclusiones | 588 | ||
| Bibliografía | 588 | ||
| Capítulo 40 - Tratamientos paliativos en diálisis peritoneal | 591 | ||
| Implementación de cuidados paliativos renales en las unidades de diálisis | 591 | ||
| Enfoque paliativo para los cuidados en diálisis | 591 | ||
| Pronóstico y calidad de vida en diálisis peritoneal | 591 | ||
| Valoración pronóstica y trayectoria funcional | 591 | ||
| Calidad de vida y percepción de la enfermedad en diálisis peritoneal | 592 | ||
| Escenarios de comunicación difícil | 593 | ||
| Toma de decisiones compartida. Adecuación del esfuerzo terapéutico. Retirada y no inicio de diálisis | 594 | ||
| Comunicación pronóstica | 594 | ||
| Proceso de instrucciones previas | 595 | ||
| Cartas de condolencia para prevenir el duelo complicado | 595 | ||
| Valoración y manejo de los síntomas en diálisis peritoneal | 596 | ||
| Prevalencia | 596 | ||
| Etiología de los síntomas | 596 | ||
| Valoración de los síntomas | 596 | ||
| Tratamiento de los síntomas | 597 | ||
| Síntomas asociados a la enfermedad renal crónica avanzada | 597 | ||
| Tratamiento del dolor en la enfermedad renal crónica avanzada | 599 | ||
| Síntomas asociados a la técnica de diálisis peritoneal | 600 | ||
| Dolor en la inserción del catéter | 600 | ||
| Dolor asociado a peritonitis en diálisis peritoneal | 600 | ||
| Síntomas psicológicos más frecuentes | 600 | ||
| Depresión | 600 | ||
| Negación pronóstica | 600 | ||
| Miedo | 601 | ||
| Valoración y detección precoz | 601 | ||
| ¿Cuándo derivar al profesional de salud mental? | 601 | ||
| Estrategias no farmacológicas en el manejo de los síntomas | 601 | ||
| Información al paciente y la familia: intervención psicoeducativa | 601 | ||
| Relajación | 602 | ||
| Hipnosis | 602 | ||
| Musicoterapia | 602 | ||
| Proceso de toma de decisiones compartida en diálisis peritoneal | 602 | ||
| Pasos a seguir en el proceso de toma de decisiones | 602 | ||
| Deliberación ético-clínica | 602 | ||
| Alternativas de tratamiento de la enfermedad renal crónica avanzada en diálisis peritoneal | 603 | ||
| Transferencia de diálisis peritoneal a hemodiálisis | 603 | ||
| Retirada de diálisis | 603 | ||
| Diálisis peritoneal asistida como tratamiento paliativo | 604 | ||
| Comunicación con el paciente y la familia | 605 | ||
| Plan de cuidados paliativos avanzados | 605 | ||
| Atención domiciliaria del paciente en diálisis peritoneal en tratamiento paliativo | 605 | ||
| Cuidado al cuidador del paciente en diálisis peritoneal | 606 | ||
| Bibliografía | 606 | ||
| Capítulo 41 - La diálisis peritoneal como opción dialítica en América Latina | 609 | ||
| Introducción | 609 | ||
| La diálisis peritoneal crónica en América Latina | 610 | ||
| Estudios de sobrevida y prevalencia de insuficiencia cardiaca en diálisis peritoneal en América Latina | 612 | ||
| Centros de formación de diálisis peritoneal en relación con hemodiálisis. Importancia de la diálisis intermitente en el apr... | 613 | ||
| Análisis global y consecuencias del reembolso de la diálisis peritoneal en América Latina | 613 | ||
| Perspectivas futuras de la diálisis peritoneal en América Latina | 613 | ||
| Bibliografía | 613 | ||
| Capítulo 42 - Diálisis peritoneal en animales de compañía | 615 | ||
| Patogenia del fracaso renal | 615 | ||
| Definición | 615 | ||
| Etiología y clasificación | 615 | ||
| Fallo renal agudo prerrenal | 615 | ||
| Fallo renal agudo postrenal | 615 | ||
| Fallo renal agudo intrínseco | 615 | ||
| Fases del fallo renal agudo intrínseco | 615 | ||
| Inicio | 615 | ||
| Extensión | 617 | ||
| Mantenimiento | 617 | ||
| Recuperación | 617 | ||
| Pronóstico | 617 | ||
| Diagnóstico | 618 | ||
| Proteínas en orina | 618 | ||
| Albúmina en orina | 619 | ||
| Enzimas urinarias | 619 | ||
| Densidad y osmolalidad urinaria | 619 | ||
| Excreción fraccionada de iones | 619 | ||
| Tasa de filtrado glomerular | 620 | ||
| Cistatina C | 620 | ||
| Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) | 620 | ||
| Biopsia renal | 620 | ||
| Indicaciones para aplicar las técnicas de diálisis58 | 622 | ||
| Indicaciones en lesión renal aguda | 622 | ||
| Tratamiento conservador de la lesión renal aguda en perros y gatos | 622 | ||
| Evaluación y manejo inicial del perro y del gato con lesión renal aguda | 622 | ||
| Tratamiento conservador de la LRA | 622 | ||
| Control de la crisis | 622 | ||
| Fluidoterapia | 622 | ||
| Déficit | 623 | ||
| Volumen de mantenimiento (o pérdidas fisiológicas de líquidos) | 623 | ||
| Volumen de pérdidas patológicas | 623 | ||
| Retirada de la fluidoterapia | 623 | ||
| Restauración del equilibrio electrolítico y ácido-base | 623 | ||
| Tratamiento de la hiperpotasemia | 623 | ||
| Tratamiento de la acidosis metabólica | 624 | ||
| Tratamiento de los desequilibrios del calcio | 624 | ||
| Recuperación de la diuresis en LRA | 624 | ||
| Vigilancia de la fluidoterapia en animales oligoanúricos: riesgo de sobrecarga | 625 | ||
| Breves consideraciones de anatomofisiología del peritoneo en perros y gatos | 625 | ||
| Indicaciones para la diálisis peritoneal veterinaria | 626 | ||
| Factores de decisión | 626 | ||
| Contraindicaciones | 626 | ||
| Fundamentos de selección y elección de una solución para diálisis peritoneal en animales de compañía | 627 | ||
| Soluciones preparadas | 627 | ||
| Soluciones comerciales | 627 | ||
| Catéter para diálisis peritoneal | 627 | ||
| Colocación del catéter | 629 | ||
| Protocolo de anestesia para la inserción del catéter peritoneal | 629 | ||
| Sedación y analgesia | 630 | ||
| Anestesia local | 630 | ||
| Anestesia general | 630 | ||
| Preparación del paciente para la implantación del catéter | 630 | ||
| Acceso a la cavidad peritoneal | 630 | ||
| Técnica percutánea ciega | 630 | ||
| Técnica abierta | 630 | ||
| Protocolo de diálisis peritoneal | 631 | ||
| Protocolo de diálisis peritoneal en pequeños animales | 632 | ||
| Volumen de fluido peritoneal | 632 | ||
| Tiempo de permanencia | 632 | ||
| Monitorización del procedimiento | 632 | ||
| Complicaciones | 633 | ||
| Efecto de los medicamentos en la insuficiencia renal | 633 | ||
| Efectos de los anestésicos sobre la función renal | 633 | ||
| Modificación de las dosis farmacéuticas en insuficiencia renal | 634 | ||
| Absorción | 634 | ||
| Distribución | 634 | ||
| Metabolismo | 634 | ||
| Excreción | 634 | ||
| Cálculo de regímenes de dosificación | 634 | ||
| Clasificación IRIS de los estadios de la insuficiencia renal crónica | 635 | ||
| Bibliografía | 636 | ||
| Índice alfabético | 641 |